Порфирия, которую в массовой культуре называют «болезнью вампиров», — это не миф, а реальная и очень тяжелая группа орфанных заболеваний. Чем опасны разные формы порфирии, почему одни пациенты не переносят солнечный свет, а других болезнь приковывает к постели, и каковы шансы на лечение сегодня? Объясняет Родион Пономарев, врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний НМИЦ гематологии Миздрава России, к.м.н.
Порфирию называют «болезнью вампиров» из-за схожести симптоматики заболевания с описанием этих мифических существ. О какой именно схожести симптомов идёт речь?
Заболевание делится на два основных варианта: печёночные и эритропоэтические порфирии. Они различаются в зависимости от локализации нарушения синтеза гема — ключевого компонента гемоглобина, миоглобина и других важнейших белков. При печеночных формах метаболический дефект возникает на уровне печени — основного органа, отвечающего за выработку гема в организме. Эритропоэтические формы, возникают когда нарушение происходит в костном мозге, где образуются эритроциты, содержащие гем в своем составе.
Эритропоэтические порфирии стали частью массовой культуры как прототип «болезни вампиров» не случайно. Их клинические проявления включают: фотодерматоз — патологическая реакция кожи на солнечный свет, при которой накопленные порфирины разрушаются под воздействием ультрафиолета, вызывая тяжелые ожоги. Именно этот симптом чаще всего обыгрывается в литературных и кинематографических образах вампиров.
Кроме того у таких пациентов развивается гемолитическая анемия, которая проявляется характерной бледностью кожных покровов, у пациентов отмечают специфическое потемнение зубной эмали, в некоторых случаях — гипертрихоз (избыточным оволосением, преимущественно в лобно-височной области лица).
К сожалению, прогноз при этих формах порфирии крайне неблагоприятный. В большинстве случаев заболевание приводит к летальному исходу в детском или подростковом возрасте (до 18 лет). Единственным потенциально эффективным методом лечения на сегодняшний день остается трансплантация костного мозга, что подчеркивает тяжесть данной патологии и ограниченность терапевтических возможностей.
В отличие от эритропоэтических форм, печеночные порфирии представляют собой более распространенную группу заболеваний, с которой чаще всего сталкиваются врачи-гематологи во взрослой практике. При этих формах заболевания качественно иная симптоматика. Для этих состояний характерно отсутствие гемолиза и изменений со стороны системы крови.
Нарушение синтеза гема происходит на уровне печени. У пациентов наблюдается дефицит специфических печеночных ферментов. Происходит накопление нейротоксичных промежуточных продуктов (порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты), которые поражают нервную систему. Сначала периферическую, в запущенных случаях центральную нервную систему. При этих формах характерные «вампироподобные» проявления отсутствуют, однако, легкое поражение кожи по типу фотодерматоза может наблюдаться.
Заболевание проявляется болями в животе, симптомами нервно-висцерального криза, такими как высокое артериальное давление, тахикардия (т.е. частое сердцебиение), парез кишечника и мочеиспускания. В тяжелых, запущенных случаях заболевание приводит к серьезным неврологическим нарушениям — развиваются парезы, существенно ограничивающие двигательную функцию. Это проявляется невозможностью самостоятельно передвигаться, выполнять элементарные бытовые действия, а в крайней степени — плегией (полным параличом), когда пациент становится обездвиженным и прикованным к постели.
Ещё одна отдельная группа печёночных порфирий – это поздняя кожная порфирия, которая может быть как наследственной, так и приобретённой. Наследственная форма поздней кожной порфирии связана с мутацией определенного гена, который функционирует в печени. Это нарушение проявляется исключительно кожными симптомами — порфирины накапливаются в коже, вызывая выраженную реакцию на солнечный свет. Под воздействием ультрафиолета развивается характерный фотодерматоз: сначала появляются болезненные волдыри, которые затем превращаются в пигментированные пятна. Эти изменения преимущественно локализуются на открытых участках тела — чаще всего на руках, а также на лице и шее, поскольку именно эти области больше всего подвергаются воздействию солнечных лучей. В отличие от других форм порфирии, данное заболевание ограничивается только кожными проявлениями без системного поражения организма.
Приобретенные формы кожной порфирии встречаются значительно чаще наследственных и развиваются на фоне различных заболеваний печени, включая острые и хронические гепатиты, цирроз и токсические поражения печеночной ткани. Когда функция печени снижается, происходит накопление промежуточных продуктов синтеза гема — порфиринов, которые откладываются в коже и вызывают характерные фотосенситивные реакции. Особенно часто такие нарушения наблюдаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией, хроническими вирусными гепатитами В и С, а также при других состояниях, сопровождающихся печеночной недостаточностью, что связано с комплексным нарушением метаболизма порфиринов на фоне повреждения гепатоцитов.
Действительно ли, что пациентам с порфирией необходимо вести преимущественно ночной или затворнический образ жизни, ввиду физической невозможности находиться на солнце?
При эритропоэтических порфириях кожные проявления действительно выражены особенно сильно. Под воздействием ультрафиолетового излучения у пациентов развиваются тяжелые фототоксические реакции, что требует строгих мер защиты — необходимо полностью закрывать все участки кожи от солнечного света.
Что касается острых порфирий с преимущественным поражением нервной системы, то некоторые их формы (наследственная копропорфирия, вариегатная порфирия) могут сопровождаться умеренными кожными проявлениями. Хотя солнечные волдыри в этих случаях появляются, они обычно менее выражены и реже беспокоят пациентов. Однако при самой распространенной форме — острой перемежающейся порфирии — кожные симптомы полностью отсутствуют, так как патологический процесс не затрагивает кожные покровы.
Встречаются ли в мире и в России другие орфанные заболевания с признаками светочувствительности и невозможность находиться на солнце?
Подобные нарушения часто развиваются на фоне хронических патологий печени, особенно у пациентов с алкогольной болезнью печени. Патогенез связан со снижением активности печеночных ферментов, участвующих в синтезе гема, что приводит к накоплению порфиринов. Это подтверждается количественным анализом мочи на порфирины — данные соединения, накапливаясь в коже, вызывают ее характерное поражение под действием солнечного света. Подобные явления возникают и у пациентов с ВИЧ-инфекцией, поскольку вирус и антиретровирусная терапия могут существенно нарушать функцию печени.
Какие ещё есть симптомы у порфирии, как не пропустить эту болезнь у себя или близких?
Поздняя кожная порфирия характеризуется исключительно кожными проявлениями, главным образом фотодерматозом. В отличие от нее, острая порфирия представляет собой заболевание с преимущественным поражением нервной системы, протекающее в виде приступов (пароксизмов), провоцируемых рядом факторов: употреблением алкоголя, приемом порфириногенных лекарственных препаратов, инфекциями, стрессами и другими триггерами.
Для острой порфирии характерно приступообразное течение, начинающееся с абдоминальных болей и симптомов нервно-висцерального криза, включающих тахикардию, артериальную гипертензию, нарушения кишечной перистальтики и расстройства мочеиспускания. При отсутствии своевременного купирования приступа в течение примерно двух недель развиваются неврологические осложнения — от парезов до полной плегии с нарушениями чувствительности, что свидетельствует о прогрессирующей дисфункции нервной системы.
Пациенты с такой симптоматикой требуют госпитализации, однако диагностика часто затруднена, поскольку аналогичные проявления могут наблюдаться при других заболеваниях, в частности при синдроме Гийена-Барре — аутоиммунном поражении нервной ткани. Для верификации диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики, включающей исследование мочи на содержание порфиринов, что позволяет достоверно подтвердить или исключить острую порфирию.
В феврале этого года появилась информация, что в России минимум 270 человек страдают от порфирии. Так ли это на сегодняшний день? Каким образом ведется эта статистика?
Согласно имеющимся данным, в России зарегистрировано около 300 пациентов с подтвержденным диагнозом «острая порфирия». Эти статистические сведения собираются и верифицируются в ведущих федеральных медицинских центрах, включая НМИЦ гематологии Минздрава России и НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Следует отметить, что в педиатрической практике данное заболевание встречается крайне редко.
Диагностический алгоритм включает два ключевых этапа: первоначальное выявление порфиринов в моче с последующим обязательным подтверждением диагноза методами молекулярно-генетического исследования, что объясняет концентрацию таких случаев в специализированных генетических лабораториях.
В настоящее время в России отсутствует единый общенациональный регистр пациентов с порфирией, поэтому приведенные цифры отражают данные крупных специализированных центров, которые занимаются диагностикой, лечением и мониторингом таких больных. Эти учреждения служат основными источниками эпидемиологической информации по данному заболеванию в нашей стране.
Возможно ли полностью вылечиться от данного заболевания? Какое лечение применяется?
К сожалению, ни один из обсуждаемых типов порфирии (острые или эритропоэтические формы) не поддается полному излечению, поскольку все они являются наследственными генетическими заболеваниями. При острых порфириях в редких случаях может применяться трансплантация печени, однако этот метод используется ограниченно в связи с пароксизмальным (приступообразным) характером течения болезни, которая, хотя и протекает тяжело, но не является прогрессирующим смертельным заболеванием.
Основным методом лечения острых порфирий является купирование приступов с помощью препарата аргинат гема (гемин). Этот препарат представляет собой концентрированный гем, полученный из человеческой крови. Его механизм действия основан на принципе обратной связи — введенный гем замедляет синтез собственного гема в организме, что приводит к уменьшению продукции токсичных предшественников (порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты) и предотвращает дальнейшее поражение нервной системы.
Что касается эритропоэтических порфирий, то единственным радикальным методом лечения является аллогенная трансплантация костного мозга, поскольку данная форма заболевания связана с патологией кроветворной системы. Однако такие операции проводятся крайне редко, преимущественно в детском возрасте, в связи с редкостью заболевания и сложностью процедуры.
Трансплантация печени при острых порфириях, хотя теоретически может привести к излечению, сопряжена со значительными рисками, включая отторжение трансплантата и необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии, что ограничивает ее применение в клинической практике. Таким образом, на сегодняшний день полное излечение от порфирии в большинстве случаев остается недостижимым, а существующие методы терапии направлены на контроль симптомов и предотвращение осложнений.
Говорят, что женщинам с диагнозом порфирия не рекомендовано рожать, так как болезнь, вероятнее всего, перейдёт к ребёнку. Какова вероятность передачи парфирию от матери к ребёнку, зависит ли это от пола?
Острые порфирии наследуются аутосомно-доминантным путем, что означает равную вероятность передачи мутации как мужчинам, так и женщинам, поскольку гены, ответственные за развитие заболевания, не сцеплены с половыми хромосомами. Однако клиническая картина демонстрирует выраженные гендерные различия: у женщин заболевание проявляется примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин с аналогичными генетическими мутациями. Это объясняется особенностями женского гормонального фона, который отличается большей лабильностью и может выступать триггером для манифестации болезни.
При аутосомно-доминантном типе наследования каждый ребенок пациента с порфирией имеет 50% вероятность унаследовать мутантный аллель. При этом пол ребенка не влияет на вероятность наследования — и мальчики, и девочки имеют равные шансы получить патологический ген. Однако даже при наличии мутации заболевание может протекать с разной степенью выраженности, что особенно заметно при сравнении клинических проявлений у пациентов разного пола.
Помогает ли при этом процедура ЭКО?
Порфирия характеризуется неполной пенетрантностью, что подразумевает: носительство патогенной генетической мутации не всегда приводит к развитию клинических проявлений заболевания. Манифестация болезни происходит исключительно при воздействии специфических провоцирующих факторов. В связи с такой особенностью патогенеза, носителям мутации рекомендуется тщательное информирование о потенциальных триггерах, способных активировать заболевание. При этом проведение пренатальной диагностики или предимплантационного генетического тестирования при ЭКО не считается клинически оправданным, поскольку наличие мутации само по себе не гарантирует развития патологии.
Источник: https://blood.ru/about/novosti/ne-skaz-i-a-diagnoz-vrach-gematolog-rodion-ponomarev-o-realnykh-simptomakh-porfirii-/