Поздняя кожная порфирия — самая частая форма порфирий. И самая недооценённая.
Представьте: вы выходите на весеннее солнце, а через несколько часов на руках, лице, шее появляются пузыри. Кожа становится хрупкой, ранимой. Малейшее прикосновение — и она отслаивается, оставляя эрозии и рубцы. Вы думаете: аллергия? Дерматит? Начинаете мазаться кремами, пить антигистаминные. А состояние ухудшается.
Так проявляется поздняя кожная порфирия (ПКП) — хроническое заболевание, при котором нарушается синтез гема и в коже накапливаются порфирины, делающие её сверхчувствительной к солнечному свету.
Эта форма порфирии — самая распространённая. По разным данным её частота составляет 1 случай на 10 000–25 000 человек. В Европе и Южной Африке — ещё выше. В России, к сожалению, точной статистики нет. Потому что диагноз часто не ставят.
Как распознать кожную порфирию
Основной симптом — повышенная фотосенситивность, то есть ранимость кожи при воздействии солнечного света . Проявляется она так:
Пузыри и буллы — на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук, уши, предплечья). Пузыри плотные, могут быть с кровянистым содержимым.
Повышенная ранимость кожи — эпидермис отслаивается даже при минимальной травме.
Рубцы и атрофия — после заживления пузырей остаются гипопигментированные или атрофические рубцы.
Гиперпигментация — кожа приобретает землисто-серый или бронзовый оттенок, особенно на открытых участках.
Гипертрихоз — усиленный рост волос на лице (особенно у женщин).
Важный нюанс: симптомы появляются не сразу после пребывания на солнце. Фототоксическая реакция отсроченная — пациенты часто не связывают высыпания с солнечным светом . Поэтому диагноз может долго не устанавливаться.
«Если человек приходит с фотодерматозом, повреждение чётко на тех частях тела, что не закрыты одеждой в весенне-летний период, то это фотодерматоз, и кожная порфирия — это один из списков, который мы исключаем».
Почему болеют: причины и триггеры
В основе ПКП — недостаточность фермента уропорфириногендекарбоксилазы (UROD). Это может быть наследственным (аутосомно-доминантное наследование) или приобретённым.
Но сам по себе дефицит фермента не вызывает болезнь. Нужны дополнительные факторы, которые «запускают» механизм.
Главные провокаторы:
Алкоголь: Увеличивает окислительный стресс в печени, угнетает UROD
Избыток железа: Повышает окислительный стресс, усиливает накопление порфиринов
Гепатит С: Основной фактор риска (до 80% пациентов с ПКП имеют HCV)
Эстрогены (включая КОК): Усиливают окислительный стресс в печени
Курение: Окислительный стресс
ВИЧ-инфекция: Менее частый, но значимый триггер
Важно: препараты, провоцирующие острые порфирии (барбитураты, сульфаниламиды), не вызывают кожную порфирию . Это разные механизмы.
Чем опасна кожная порфирия
Поражение печени — почти обязательный спутник ПКП. У пациентов часто развивается:
- Жировой гепатоз
- Хронический гепатит
- Цирроз печени (у ≤ 35% пациентов)
- Гепатоцеллюлярная карцинома — у 7–24% пациентов (чаще у мужчин среднего возраста)
Порфирины накапливаются в печени и с кровью поступают в кожу, вызывая фотосенсибилизацию . При этом железо, алкоголь и другие факторы работают как «усилители», создавая порочный круг.
Как диагностировать
В отличие от острой порфирии, где исследуют порфобилиноген (ПБГ) и дельта-аминолевулиновую кислоту (АЛК), для кожной порфирии нужен уровень порфиринов в моче и кале.
Диагностический алгоритм:
- Общий анализ мочи — повышенный уровень уропорфирина и копропорфирина.
- Анализ плазмы крови — повышенный уровень порфиринов.
- Анализ кала — повышенный уровень изокопропорфирина.
- Биохимия печени — АЛТ, АСТ, ГГТ (часто повышены).
- Тесты на гепатит С и ВИЧ — обязательны.
- Ферритин сыворотки — оценка запасов железа.
«Тоже можно взять образец мочи. И если для острой порфирии мы должны исследовать порфобилиноген и дельтааминолевулиновую кислоту, то для кожной порфирии нам интересен именно уровень порфиринов, который будет высокий».
Лечение: что работает
Кожная порфирия поддаётся лечению лучше других форм порфирий . Основные методы:
- Кровопускания (флеботомия)
Самый эффективный и рекомендованный метод. У пациента забирают около 500 мл крови. Всего проводят 6–10 сеансов с интервалом 2–4 недели. Это постепенно снижает запасы железа, нормализует активность фермента и уменьшает уровень порфиринов. Когда уровень ферритина падает ниже нормы — сеансы прекращают.
«Нужно добиться, чтобы у этих пациентов был уровень гемоглобина низкий. Потому что железо в крови, избыточное железо является триггером вот этих симптомов».
- Низкие дозы хлорохина или гидроксихлорохина
Эти препараты увеличивают выведение порфиринов с мочой. Используются малые дозы (например, 125 мг 2 раза в неделю), чтобы избежать «порфиринового криза» — реакции обострения, которая может возникнуть при высоких дозах. Курс лечения может длиться от 3 до 18 месяцев в зависимости от схемы.
- Лечение фоновых заболеваний
Если ПКП спровоцирована гепатитом С — лечение HCV противовирусными препаратами прямого действия часто приводит к ремиссии порфирии.
- Исключение триггеров
Полный отказ от алкоголя
Прекращение курения
Отмена эстрогенов (если возможно)
5. Защита от солнца (физическая: одежда, головные уборы; солнцезащитные кремы с оксидом цинка или титана — обычные SPF неэффективны)
Почему эту болезнь нужно знать дерматологам
Кожная порфирия — одна из самых частых среди порфирий. Но дерматологи часто о ней забывают. Пациенты годами лечатся от «аллергии», «буллезного дерматита», «экземы» — хотя у них банальный дефицит фермента и избыток железа.
«Это заболевание должно лечиться обычными дерматологами, которые, к сожалению, не очень знают про кожную порфирию».
В то же время в летний период, когда фотодерматозы встречаются чаще, важно не пропустить этот диагноз.
Простой алгоритм для врача:
Увидели пациента с пузырями на открытых участках тела (руки, лицо, шея) — подумайте о порфирии. Спросите про алкоголь, приём эстрогенов, гепатит в анамнезе. Назначьте анализ мочи на порфирины. Если повышены — направьте к гематологу.
Кожная порфирия — не приговор. Она лечится. Иногда достаточно нескольких кровопусканий, чтобы кожа перестала «гореть» на солнце, а пузыри ушли навсегда.
Но для этого нужно вовремя заподозрить. Дерматологи, терапевты, врачи общей практики — это ваши пациенты. Они приходят к вам с «непонятной сыпью» и уходят с «хроническим дерматитом». А у них — порфирия. Которая лечится простыми методами. Просто о ней нужно знать.
Далее — фрагмент интервью с Еленой Пищик — врачом-неврологом, доктором медицинских наук, заведующей неврологическим отделением ФГБУЗ «КДЦ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ г. Санкт-Петербурга
«Кожная порфирия проявляется в большей степени повышенной фотосенситивностью, то есть ранимостью кожи при воздействии солнечного света, и возникают пузыри, покраснения, а дальше рубцы. Кроме того, могут быть симптомы повреждения печени и костного мозга.
Самая частая — поздняя кожная порфирия, которая проявляется хронической фотосенситивностью без повреждения головного мозга, эритроцитов и так далее.
Основное лечение кожной порфирии — это либо вивисекция (пункции крови), либо забор излишков крови. Нужно добиться, чтобы у этих пациентов был уровень гемоглобина низкий. Потому что железо в крови, избыточное железо является триггером этих симптомов. Либо препараты от малярии, они тоже могут быть эффективны.
Это заболевание должно лечиться обычными дерматологами, которые, к сожалению, не очень знают про кожную порфирию. Но проблема в том, что общее количество редких заболеваний сейчас перевалило за 7000. Если человек приходит с фотодерматозом, повреждение чётко на тех частях тела, что не закрыты одеждой в весенне-летний период, то это фотодерматоз, и кожная порфирия — это один из списков, который мы исключаем. Тоже можно взять образец мочи. И если для острой порфирии мы должны исследовать порфобилиноген и дельта-аминолевулиновую кислоту, то для кожной порфирии нам интересен именно уровень порфиринов, который будет высокий».