Диагностика порфирии

Симптомы (Жалобы):

1. Боли в животе и/или спине : чаще носят постоянный характер, нет четкой локализации болей, также они могут мигрировать и иметь разную интенсивность. Но! Важно! Даже при интенсивных болях нет симптомов раздражения брюшины (т.е.перитонеальных)

Нарушение сна на фоне беспричинной тревоги может предшествовать болям в животе, особенно у пациентов с циклическими атаками.

Началу заболевания предшествует воздействие порфириногенных факторов: прием алкоголя, похудание, стрессы, респираторные и кишечные инфекционные заболевания, приём лекарственных препаратов с высокой порфириногенной активностью. Атаки часто развиваются в предменструальном периоде, а также на фоне нарушенного менструального цикла. При активном расспросе, можно выявить похожие (но более легкие) атаки в прошлом (периодические боли в животе), регрессировавшие самостоятельно.

2. Изменение окраски мочи (от розовой до бурой почти черной).
3. Тошнота и рвота.
4. Запор и нарушение мочеиспускание (вплоть до анурии (отсутствии мочи)- требует экстренного вмешательства- постановки катетера)
5. Тахикардия (учащенное сердцебиение выше 90 уд/мин) и повышение АД.
6. Нарушен эмоциональный фон: может быть агрессия, галлюцинации, бредовые мысли и высказывания.
7. Мышечная слабость: сроки появления мышечной слабости от начала первых симптомов атаки, характер ее развития (тетра- или парапарез)
8. Трудности при глотании (поперхивание).

 

Физикальное обследование (осмотр пациента)

1. Тахикардия (учащенное сердцебиение выше 90 уд/мин) и повышение АД.
2. Наличие и характер болей в животе (прежде всего необходимо исключить наличие симптомов раздражения брюшины, мышечного дефанса, т.к. их наличие не характерно для атаки ОП)
3. Эмоциональная лабильность: ясность сознания, адекватность поведения.
4. Осмотр невролога:

 

Неврологический статус, включая мышечную силу (уточнить глубину и распространение парезов), тембр голоса, артикуляцию, попёрхивания при глотании, работу мимических мышц.

Это позволит дифференцировать ОП от других заболеваний и оценить тяжесть атаки ОП. Дифференцировать ОП от других заболеваний и оценить тяжесть атаки ОП.

 

Острая моторная (моторно-сенсорная) полиневропатия. При физикальном осмотре выявляют диффузную, относительно симметричную, мышечную слабость с вовлечением более одной конечности с низким мышечным тонусом и низкими глубокими рефлексами (в половине случаев, кроме ахиллова), минимальными чувствительными нарушениями, часто с вовлечением черепных нервов (глазодвигательных, лицевого и бульбарных). При прогрессировании может присоединяться дыхательная недостаточность!!!

 Отличительной особенностью порфирийной полинейропатии является преимущественное вовлечение проксимальных групп мышц (до половины случаев), также нередкий дебют мышечной слабости с верхних конечностей. В подавляющем числе случаев моторным проявлениям сопутствует нейропатический болевой синдром, даже в отсутствии, или при минимальных признаках сенсорных нарушений в конечностях.
Симптомы угнетения сознания, нарушение поведения, эпилептические припадки, симптомы очагового поражения ЦНС: нарушения зрения, координации, симптом Бабинского.

По результатам осмотра врача-невролога необходимо решение вопроса о необходимости проведения МРТ головного мозга, ЭЭГ (для дифференциальной диагностики судорожного синдрома) и стимуляционной ЭМГ (для оценки характера повреждения периферических нервов — аксональный или аксонально-демиелинизирующий).

5. Осмотр врача-акушера-гинеколога первичный при подозрении на менструально-ассоциированное течение ОП;
6. Осмотр врача-нефролога первичный при наличии клинических или лабораторных признаков развития острой почечной недостаточности;

 

Лабораторная диагностика

Подоконниковая проба:

Если нет возможности исследовать уровень порфобилиногена, вы сомневаетесь в диагнозе, поставьте на светлый подоконник прозрачную банку с мочой, через 2 часа (а может и раньше она должна потемнеть)

1. Количественное измерение порфобилиногена (ПБГ) и уровня дельта-аминолевуленовой кислоты (АЛК) в моче методом ионно-обменной хроматографии (возможно это сделать в лабораториях Хеликс, Гемотест, Инвитро)

 

При порфирии содержание ПБГ в 10-50 раз превышают верхнюю границу референсных значений, не оставляя сомнений в диагнозе.

 

При нормальных показателях ПБГ и АЛК мочи диагноз ОП может быть исключен.

 

2. Если нет возможности количественного определения порфобилиногена, то проводят качественный анализ свежей мочи на ПБГ с реактивом Эрлиха.

 

Данный тест чувствителен при повышении уровня ПБГ в 5 и более раз, что соответствует биохимическим критериям атаки ОП. Если не образуется розовое или красное окрашивание раствора мочи, проба считается отрицательной. Если образуется окрашивание розового или красного цвета, то в пробирку следует добавить раствор ацетата натрия и экстрагента для образования двух слоев раствора. Реакцию на ПБГ следует считать положительной, если изменение окраски сохраняется в водном слое после экстракции. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты качественного теста.

 

Комментарии: образцы мочи для исследования должны быть собраны на высоте симптомов в посуду, защищенную от солнечного света (бумага, фольга), иначе результаты теста могут быть ложноотрицательными. При невозможности исследовать мочу немедленно во время атаки, моча должна быть собрана в лабораторную посуду, защищенную от попадания света (фольга, бумага) и заморожена (-180С) до отправки в лабораторию.

 

Экспертная лаборатория находится в г.Москве ГНЦ вторник-четверг с 8.30 до 12.00 заранее позвонить, предупредить по тел 8(495) 614-97-48. Эл.почта Karpova.i@blood.ru.

Взять туда направление (могут дать терапевт,невролог, гематолог) форма 057у с диагнозом: Порфирия?

 

Отправка мочи производится транспортными компаниями.

 

 Целесообразно заморозить несколько образцов мочи. У большинства пациентов отмечается повышение концентрации ПБГ в моче и во время ремиссии. Однако при сравнении уровня экскреции ПБГ с мочой во время ремиссии и в период атаки у всех пациентов отмечается, как минимум, 2-4-кратное повышение содержания ПБГ во время атаки. Нужно иметь ввиду, что ПБГ быстро разрушается под воздействием солнечного света, в том время, как АЛК более стабилен, поэтому желательно исследовать оба метаболита. Во время атаки при ОПП, вариегатной порфирии и наследственной копропорфирии также повышены концентрации общих порфиринов в моче. Дифференциальная диагностика вышеуказанных трех форм ОП основывается на биохимическом спектре нарушений порфиринового обмена.
Повышение экскреции АЛК, ПБГ и порфиринов в моче может быть выявлено не только у пациентов с острыми порфириями, но и у пациентов с различными заболеваниями печени или при отравлении тяжелыми металлами. Клинические проявления указанных состояний могут напоминать острые порфирии, однако, содержание ПБГ в моче превышает норму не более, чем в 2-3 раза [7]. При значительном повышении уровня АЛК в моче необходимо исключить свинцовое отравление.
Поскольку у большинства пациентов ОП, перенесших тяжелую атаку, уровни ПБГ и АЛК остаются повышенными долгие годы, но обычно 2-3 кратно повышаются во время повторных атак, целесообразно установить индивидуальные референсные значения ПБГ и АЛК во время ремиссии путем мониторирования этих показателей во время атаки и ремиссии. При легких повторных атаках с типичной клинической картиной и отсутствием подозрений на альтернативный диагноз, исследование ПБГ и АЛК мочи не требуется, и диагноз устанавливается клинически.

 

3. Общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула);
4. Общий (клинический) анализ мочи;

 

5. Анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, натрий!! характерен низкий уровень, калия, хлоридов мочевины, АЛТ, АСТ, билирубин, белок, глюкоза);

 

6. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови, исследование агрегации тромбоцитов);

7.. Биохимическое исследование мочи (исследование уровня натрия в моче)

 

8.Генетическое исследование: рекомендуется всем пациентам с подозрением на острую порфирию и их близким родственникам проведение молекулярно-генетического анализа на наличие мутаций генов биосинтеза гема (HMBS, CPO, PPOX) (комплекс исследований для диагностики острой печеночной порфирии) с целью верификации диагноза ОП.

Молекулярно-генетическое исследование должно проводиться только в высокоспециализированных лабораториях федеральных центров.

 

9. Рекомендуетсявзрослым пациентам с ОП при развитии острой полиневропатии или энцефалопатии и наличии сомнений в их связи с атакой острой порфирии – исследование спинномозговой жидкости, включающее: микроскопическое исследование спинномозговой жидкости (подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и клеточного состава), биохимическое исследование (исследование уровня белка, глюкозы, лактата в спинномозговой жидкости),

 

Дальнейшее обследование с целью выявления этиологии выявленной симптоматики (отличной от ОП) проводится в зависимости от клинико-лабораторного симптомокомплекса и может включать в себя бактериологические, вирусологические и другие тесты (по показаниям)

 

При атаке острой порфирии состав спинномозговой жидкости остается нормальным. 

 

10. Рекомендуетсявзрослым пациентам с ОП при подозрении на рабдомиолиз (у любого пациента с миалгиями) определение активности креатинкиназы (КФК) в крови и исследование уровня миоглобина в крови для исключения миопатии.

 

Инструментальные методы диагностики:

 

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения процессов воспалительной природы и другой этиологии, как причины абдоминальных болей.
2. ЭКГ для оценки функционального состояния сердца .
3. Компьютерная томография или прицельная рентгенография органов грудной клетки для исключения патологии легких .
4. МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга при симптомах энцефалопатии с целью визуализации симметричного очагового поражения головного мозга (синдром задней обратимой энцефалопатии, а также с целью исключения тромбоза венозных синусов).
5. Консультация врача-акушера-гинеколога первичный при подозрении на менструально-ассоциированное течение ОП;
6. Консультация) врача-нефролога первичный при наличии клинических или лабораторных признаков развития острой почечной недостаточности;

 

При подозрении на атаку ОП, до момента исключения диагноза, врач должен воздержаться от назначения лекарственных средств и выполнения диагностических манипуляций (в том числе операций), способных повредить пациенту. В большинстве случаев неясного абдоминального синдрома диагноз порфирии не будет подтвержден, но лабораторные тесты для исключения ОП должны быть проведены

 

 

Важно!!! При подозрении на атаку острой порфирии крайне важна скорость диагностики (не более 3х дней), это позволит пациенту не попасть на ИВЛ, не впасть в кому, легче реабилитироваться и не стать инвалидом-колясочником, а в некоторых случаях вообще выжить!!!