Острая перемежающаяся порфирия (ОПП): симптомы, диагностика, лечение и препарат Нормосанг

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) — редкое наследственное заболевание, при котором нарушается синтез гема. Без своевременной диагностики и правильного лечения приступ может привести к параличу, дыхательной недостаточности и летальному исходу. В этой статье полный разбор: от генетики до схем терапии, от анализа на ПБГ до препарата Нормосанг.

---

Что такое острая перемежающаяся порфирия?

Острая перемежающаяся порфирия — это форма печеночной порфирии с аутосомно-доминантным типом наследования. Заболевание вызвано мутацией в гене, кодирующем фермент порфобилиногендезаминазу (ПБГД). Его также называют гидроксиметилбилан-синтаза или уропорфириноген I-синтаза — это название до сих пор встречается в лабораторных бланках.

Важно: наличие дефектного гена — не приговор. Симптомы развиваются только при воздействии провоцирующих факторов. Многие носители живут без единого приступа всю жизнь.

---

Причины и провоцирующие факторы атаки ОПП

Сама по себе недостаточность ПБГД не вызывает симптомов. Для запуска острой атаки необходимо сочетание мутации + триггера.

Основные триггеры острой порфирии:

• Лекарства (барбитураты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики, гормоны, противосудорожные)

• Голодание, низкоуглеводные диеты, резкое похудение

• Гормональные колебания (чаще у женщин: предменструальный период, беременность, прием КОК)

• Алкоголь

• Инфекции, стресс, хирургические вмешательства

У 30% пациентов явный триггер не идентифицируется.

---

Симптомы острой перемежающейся порфирии: как распознать атаку

Приступ острой перемежающейся порфирии развивается в течение часов или дней. Это не кожная форма порфирии — высыпаний и фотосенсибилизации нет.

Типичная клиническая картина:

• Сильная боль в животе без перитонеальных симптомов (основной симптом у 90% пациентов)

• Тошнота, рвота, запор, вздутие

• Боли в спине, конечностях

• Тахикардия, повышение АД

• Задержка мочеиспускания

• Мышечная слабость вплоть до паралича

• Спутанность сознания, галлюцинации, судороги

Лабораторно: гипонатриемия, гипохлоремия, иногда гипомагниемия.

⚠️ Острая перемежающаяся порфирия «великий имитатор». Ее часто путают с острым животом, неврозом, инфекцией или психическим расстройством.

---

Диагностика Острой перемежающейся порфирии: анализы и генетика

Диагноз ставится на основании биохимических и генетических исследований. Ошибки на этапе забора и интерпретации анализов — частая причина гипердиагностики или пропущенного диагноза.

1. Анализ мочи на АЛК и ПБГ

Золотой стандарт при подозрении на острую атаку:

• Повышение порфобилиногена (ПБГ) и дельта-аминолевулиновой кислоты (АЛК) в разовой моче

• Результат готов в течение 1–2 дней

Если анализ взят во время атаки — чувствительность близка к 100%. Вне атаки — может быть ложноотрицательным.

2. Активность ПБГД в эритроцитах

Снижение активности фермента подтверждает диагноз Острой перемежающейся порфирии. Но:

• У 10% носителей активность в норме (мутации затрагивают только печеночную изоформу)

• Ложное снижение возможно при нарушении транспортировки крови

3. ДНК-диагностика

Позволяет выявить конкретную мутацию в гене HMBS (хромосома 11q23). Используется для:

• подтверждения диагноза у брата/сестры

• каскадного скрининга родственников (один анализ в семье позволяет выявить всех носителей)

✅ Если мутация в семье известна, достаточно ПЦР-анализа крови из пальца для всех кровных родственников.

---

Лечение острой атаки порфирии: пошаговый протокол

Лечение должно начинаться немедленно при подозрении, не дожидаясь результатов анализов.

1. Базовые мероприятия

• Отмена всех потенциально опасных препаратов

• Высокоуглеводная диета / инфузия глюкозы (15% раствор, 2–3 л/сутки)

• Адекватное обезболивание (опиоиды, НПВС недостаточно эффективны)

• Коррекция водно-электролитных нарушений

Глюкоза — не специфическое лечение, а поддерживающая мера. Если в течение 24–36 часов нет улучшения — необходим гемин.

2. Специфическая терапия: Нормосанг (аргинат гема)

Нормосанг — единственный зарегистрированный в РФ препарат гема для купирования и профилактики атак острой порфирии.

• Схема: 3 мг/кг/сутки в/в медленно (обычно 1 флакон в день) в течение 4 дней

• Введение: через центральный венозный катетер или в крупную периферическую вену

• Вену промыть физраствором для снижения риска тромбофлебита в месте введения

Эффективность максимальна при старте в первые 1–2 суток атаки. Позднее начало снижает шанс полного восстановления неврологического дефицита.

---

Профилактика повторных атак

У части пациентов атаки острой перемежающейся порфирии повторяются часто (ежемесячно или несколько раз в год). В таких случаях показана профилактическая терапия.

Важные мероприятия:

• Исключение голодания, регулярное питание с достаточным количеством углеводов

• Запрещенные лекарства — всегда смотреть список

• Отказ от алкоголя

• У женщин: предменструальные атаки могут купироваться аналогами ГнРГ

При повторяющихся атаках стоит использовать Гивосиран

Препарат «Гивосиран» (Givosiran) — это не просто новое лекарство, а принципиально новый механизм действия, направленный на причину заболевания.

Показанием к применению «Гивосирана» являются частые, тяжелые атаки порфирии (4 и более в год), не поддающиеся контролю стандартной терапией на основе гема («Нормосанг»). Препарат вводится подкожно один раз в месяц.

---

Прогноз при острой перемежающейся порфирии

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный.

• Большинство симптомов регрессируют в течение нескольких дней–недель после атаки

• При тяжелом поражении периферических нервов восстановление может занимать месяцы и требовать реабилитации

• Психические нарушения во время атаки, как правило, транзиторны

• Хронические боли развиваются у части пациентов и требуют отдельного ведения

Основная причина неблагоприятных исходов — поздняя диагностика и назначение запрещенных препаратов до установления диагноза.

---

Наследование и генетическое консультирование

Острая перемежающаяся порфирия передается аутосомно-доминантно. Риск передачи потомству — 50%.

Что важно знать родственникам:

• Если в семье выявлена мутация — все кровные родственники первой линии должны пройти генетическое тестирование

• Выявление бессимптомного носительства позволяет предотвратить первую атаку с помощью простых профилактических мер

---

Коротко: главное об ОПП

---

Ресурсы и помощь

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острые порфирии» (2024)

• Сайт для проверки лекарств: critical.ru/consult, porphyriadrugs.org

• Пациентские организации: Российская ассоциация порфирии